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第二节 慢性阻塞性肺疾病（第1页）

概述】

慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。ＣＯＰＤ与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咯痰３个月以上，并连续２年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断ＣＯＰＤ。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为ＣＯＰＤ。慢性咳嗽、咯痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咯痰症状的患者均会发展为ＣＯＰＤ。相反，少数患者仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咯痰症状。

【临床表现】

１．症状。临床主要症状为咳嗽、咯痰、气短、喘息等。随着疾病进展，急性加重变得越来越频繁。上述症状常常有昼夜节律，晨起咳嗽、咯痰重和季节性（冬春）发作等特点。吸烟、接触有害气体（ＳＯ２、ＮＯ２、Ｃｌ２）、过度劳累、气候突然变化、感冒等经常是上述症状的诱因。后期可存在活动后气短，如跑步、上楼或地面上快行，甚者洗脸、穿衣或静息时也有气短症状。经休息、吸氧、吸入药物等气短可缓解。长期患病有乏力、体重下降等表现。急性发作期可存在神志改变、睡眠倒错等。

２．体征。早期多无异常，或可在肺底部闻及散在干、湿性音，咳嗽排痰后音可消失，急性发作期肺部音可增多。后期体位呈前倾坐位或端坐呼吸。辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征。眼球结膜充血、水肿。甲床、口唇发绀。胸廓外形前后径增宽，肋间隙宽度，剑突下胸骨下角（腹上角）增宽。呼吸运动速率加快，幅度增大，语颤减弱。叩诊肺肝界下移，肺底移动度减小，心浊音界缩小。听诊肺部呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及干、湿性音。剑突下心音清晰、心率加快、心律不规则等。如并发气胸、肺源性心脏病等可存在相应体征。

【检查】

１．血常规。缓解期多正常，急性发作期并发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可升高，合并哮喘患者血嗜酸粒细胞可增多。

２．痰液检查。急性发作期痰涂片可见大量中性粒细胞，外观多呈脓性。痰培养可发现各种致病菌。

３．Ｘ线胸片。早期多无变化。反复急性发作者可见肺纹理增粗、紊乱，以下肺野明显。形成肺气肿时可有肺纹理消失，胸片透亮度增加。

４．肺功能测定。第一秒用力呼气容积（ＦＥＶ１）、ＦＥＶ１和用力肺活量（ＦＶＣ）的比值（ＦＥＶ１／ＦＶＣ％）减少（＜７０％）。

５．心电图。早期多无异常，或可发现肺性Ｐ波、右室肥厚劳损等改变。

【诊断常规】

（一）慢性支气管炎

１．诊断依据

（１）数患者有长期重度吸烟史。

（２）反复发生咳嗽、咯痰或伴喘息，多在冬春季发作，每年发病时间累积≥３个月，连续２年以上。

（３）如果每年发病时间不足３个月，但是具有明确的客观检查证据，如Ｘ线胸片、肺功能测定结果（ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％、应用支气管扩张剂后ＦＥＶ１≤８０％预计值）也可诊断为慢性阻塞性支气管炎。

（４）除外其他可以引起长期咳嗽、咯痰、喘息的心肺疾病，包括肺结核、尘埃沉着病（尘肺）、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、弥漫性肺间质纤维化、慢性心力衰竭。

２．鉴别诊断。慢性咳嗽、咯痰、喘息是许多慢性呼吸道疾病的共同症状，因此临床上应注意与以下疾病鉴别。

（１）支气管哮喘：常于幼年起病，多无慢性咳嗽、咯痰病史，发病前常有诱因，如吸入过敏原、冷空气、刺激性气体、剧烈运动等。表现发作性喘息，发作时呼气相延长，于双肺可闻及弥漫性哮鸣音，脱离过敏原后症状可以很快缓解，对于肾上腺糖皮质激素及β２激动剂、茶碱类药物效果明显。完全缓解后与正常人一样生活和工作。此外，哮喘患者常有过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹，部分患者有哮喘家族史，不典型者应进行支气管舒张试验，或支气管激发试验及ＰＥＦ日内变异率测定。值得注意的是咳嗽变异型哮喘与慢性支气管炎十分相似，应注意鉴别。前者常有反复发生的顽固性咳嗽，按照慢性支气管炎治疗，给予各种止咳药物效果均不满意。这类患者常有气道高反应性，给予糖皮质激素或其他平喘药物可以奏效。

（２）支气管扩张：常有幼年时发生麻疹、百日咳、肺炎的病史。成年后反复咳嗽、咯痰，合并细菌感染时咳大量脓痰（＞３０ｍｌ／ｄ），咳出的痰液静置后可分为三层：上层为浆液泡沫，中层为浆液，下层为坏死物、腔细胞。部分患者可反复咯血，咯血量多少不一。在病变部位可闻及固定性湿音，多位于左下肺，长期不消散，可见杵状指（趾），胸部Ｘ线检查于病变单位可见肺纹理粗乱，或呈卷发状，晚期呈蜂窝肺。肺部高分辨率ＣＴ、支气管造影检查有助于确诊。

（３）支气管肺癌：多为４０岁以上男性，有多年重度吸烟史。

常见顽固刺激性咳嗽，反复发生或持续性痰中带血，或虽然原有咳嗽病史，但后来咳嗽性质发生变化。胸部Ｘ线检查可见结节影、块影，或阻塞性肺炎，应用抗菌治疗后病灶大小可有变化但不会完全消失。痰脱落细胞检查，纤维支气管镜检查及组织活检有助于确诊。

（４）肺结核：肺结核患者，主要是早期没有得到正规治疗，病情控制不理想，最后演变为慢性纤维空洞型肺结核者长期反复咳嗽、咯痰，甚至咯血。仔细询问病史会追溯到肺结核病史，同时这类患者多有明显结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲下降、消瘦），胸部Ｘ线检查，痰菌检查有助于确诊。此外，老年性肺结核，包括浸润性肺结核，由于中毒症状不明显，易被误诊为慢性支气管炎，故也应予注意。

（５）弥漫性肺间质纤维化：慢性肺间质纤维化开始时可表现为干咳，活动后气短、合并感染时咯痰。仔细听诊于双下肺常可闻及特征性Ｖｅｌｃｒｏ音，可见杵状指（趾），Ｘ线胸片显示双肺体积变小，肺野呈现网状和结节影，肺功能呈限制性通气功能障碍，ＤＬｃｏ降低，动脉血气分析显示ＰａＯ２下降，ＰａＣＯ２正常或降低。

（６）硅沉着肺：具有相应的较长时间的粉尘接触史（职业接触史），其咳嗽、咯痰并无特点，胸部Ｘ线检查可见硅沉着病结节，其特点是密度高，边缘较清楚，有时需放大摄片观察，肺门阴影扩大、网状纹理增多。此外许多硅沉着肺（矽肺）患者可合并慢性支气管炎，其症状与单纯支气管炎十分相似。

（７）慢性充血性心力衰竭：由于肺循环淤血或肺部感染，患者可出现反复发作性咳嗽、咯痰，但痰量通常不多，仔细询问可追问出心脏病病史，发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽，坐起后可缓解，双下肺可闻及湿音，体位变化时音可随之变化可听到奔马律，Ｘ线胸片、心电图、超声心动图检查可有助于诊断，发作时给快速洋地黄制剂、利尿剂反应良好可进一步证实诊断。

（二）阻塞性肺气肿

１．诊断依据

（１）年龄常大于４０岁，多有长期重度吸烟史。

（２）可有慢性支气管炎病史。

（３）起病隐袭，病情进展缓慢，可有咳嗽、咯痰。早期表现为活动或劳累后气短，休息后可缓解。之后随着病情加重，即使静息状态也会感到气短，并感乏力，体重下降，劳动力和生活自理能力丧失。

（４）早期可无明显阳性体征，典型肺气肿者呈桶状胸，肋间隙增宽，胸部呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，心浊音界变小，肺下界下移，肺底移动度减少，呼吸音普遍减弱，呼气相延长，语音传导减弱。

（５）胸部Ｘ线检查显示肺野透光度增强，周围肺血管纹理减少、变细，肋骨平直，横膈下降、低平、活动度减少，胸骨后间隙增宽，心影垂直、狭长，有时可见肺大疱。高分辨率ＣＴ对于肺气肿诊断不仅敏感，而且可以协助临床分型诊断。

（６）肺功能测定显示应用支气管扩张剂后ＦＥＶ１≤８０％预计值，ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％，ＲＶ、ＴＬＣ、ＲＶ／ＴＬＣ％升高，ＤＬｃｏ下降。

２．鉴别诊断

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