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第十节 失 眠（第2页）

【治疗常规】

失眠的基本治疗首先要去除各种可能的外因。

１．非药物治疗。治疗失眠非药物治疗方法有心理治疗，自我调节治疗等。

（１）睡眠卫生教育

１）规律的工作时间，无论前晚何时入睡，早晨都应按时起床，周末和假日也保持通常的上床和起床时间。

２）安静、舒适和安全的睡眠环境，保证安心入睡。

３）不在床上阅读和看电视。

４）每日适度规律的运动，但不要在睡前２ｈ内进行。适度运动可缓和交感神经系统，是改善睡眠障碍的良方。

５）晚餐后不饮酒、咖啡和茶、不吸烟，睡前不要过多饮食；选择合适的晚餐。晚餐应多吃清淡的食物，如新鲜蔬菜、水果，少吃刺激性食物。睡前喝杯加蜂蜜的牛奶，也有助于安眠。

（２）心理治疗

１）认知治疗。确立８ｈ只是人类平均睡眠时间，并非每个人都必须达到的金标准，即使睡眠时间不足８ｈ，但只要次日精力充沛即为正常。

２）行为治疗。建立良好的睡眠卫生习惯，阻断卧床与失眠之间形成的条件反射，学会精神和躯体放松方法。

３）睡眠限制疗法。通过缩短卧床时间（但不少于５ｈ）增强睡眠的欲望，提高睡眠效率。睡眠效率＝实际总睡眠时间／睡在床上时间×１００％，正常值为９５％左右。

４）刺激控制疗法。包括只在有睡意时才上床，上床后不作睡眠以外的事，出现睡意时再回卧室，可重复，定时起床，日间不午睡或小睡。逐步建立规律的睡眠。

５）时相治疗。人类生物钟每日有１～２ｈ的调整空间。

２．药物治疗

１）苯巴比妥类。镇静催眠疗效不如苯二氮艹卓类，且安全范围较窄，成瘾性和耐受性均较苯二氮艹卓类强。

（２）水合氯醛：特别使用于儿童和老年人，儿童口服３０～５０ｍｇ／ｋｇ，成人５００～２０００ｍｇ。口服易吸收，约１５ｍｉｎ即可入睡，持续６～８ｈ。该药不缩短ＲＥＭＳ睡眠，醒后无不适感，大剂量可产生抗惊厥作用。治疗失眠，适用于入睡困难的患者。短期应用有效，连续服用超过２周则无效。

（３）格鲁米特（ｇｌｕｔｅｔｈｉｍｉｄｅ，导眠能）：为中效类镇静催眠药，具有镇静、催眠、抗惊厥等中枢抑制作用。该药作用机理尚不明确。临床主要用于失眠症的短期治疗，不适合长期应用，因为催眠药的应用仅在３～７ｄ内有效，如需再给予本品治疗，应间隔１周以上。

（４）苯二氮艹卓类镇静催眠药：是目前临床常用的镇静催眠药物。临床常用的有地西泮、氯氮、硝西泮、氟西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等２０余种。

１）短效苯二氮艹卓安定类药物。这类苯二氮艹卓安定类药物半衰期多不足１０ｈ，作用迅速而短暂，因此一般无延续反应，主要用于入睡困难者，特别是白天需要头脑高度清醒的失眠患者。该类药物包括三唑仑等。这类药物也可用于上半夜醒后难以再入睡的患者醒后服用。短效苯二氮艹卓安定类药物易形成依赖，且撤药后易产生反跳性失眠，甚至仅使用１～２次即可发生。

２）中效苯二氮艹卓安定类药物。这类药物半衰期多在１０～２０ｈ，其作用介于短效与长效苯二氮艹卓安定药物之间。主要用于以睡眠不实、多醒为主兼有入睡困难的患者。用量较大时有延续反应。常用的该类药物有氯氮、替马西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等。如阿普唑仑０．５ｍｇ，每晚１次，口服。

３）长效苯二氮艹卓安定类药物。这类药物的半衰期长达２０～５０ｈ，其中以氟硝西泮最短，氟西泮最长。作用较慢，治疗时间较长，因而易有贮积作用和延续反应，容易抑制呼吸。其依赖性和反跳性失眠较短效和中效苯二氮艹卓安定类药物为轻，主要用于睡眠易醒、不实或早醒患者，但不宜连续使用。对兼有抗焦虑作用的长效苯二氮艹卓安定类药物，利用其延续作用特点，每晚睡前服药后白天可不再应用其他抗焦虑药物，但使用期限不应太长。常用的该类药物有地西泮、硝西泮、氟硝西泮和氟西泮等。

如地西泮，１０ｍｇ，每晚１次，口服。

临床使用药物治疗失眠问题的原则是：①以入睡困难为临床症状的患者应该先用短效药物，少数患者如果是午睡困难也可以使用。②夜间睡眠浅睡、易醒的患者可以使用中效药物治疗。③夜间睡眠易醒和早醒患者应该使用长效药物治疗。④如果患者睡眠紊乱伴有焦虑、抑郁，应该使用抗焦虑或抑郁药物治疗。⑤如果患者出现精神异常导致睡眠紊乱，应该使用神经阻滞剂（抗精神病药物），必要时合并使用苯二氮类安眠药物。目前一致公认的是，苯二氮艹卓类安眠药物可用于短暂和短期失眠症状。

（５）唑吡坦（Ｚｏｐｌｐｉｄｅｎ，又名思诺思）：作用类似苯二氮艹卓类，具有较强的镇静、催眠作用，抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用较弱。可缩短入睡时间，减少夜间觉醒次数，延长总睡眠时间，改善睡眠质量，无明显精神运动障碍。适用于短暂性、偶发性失眠症或慢性失眠的短期治疗。

（６）佐匹克隆（Ｚｏｐｉｃｌｏｎｅ，又名忆梦返，唑吡酮）：系抑制性神经递质ＧＡＢＡ受体激动剂，本品作用迅速，与苯二氮艹卓类相比作用更强。动物实验证明，本品除具有催眠、镇静作用外、还具有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。用于各种原因引起的失眠症，尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者。

（７）扎来普隆（Ｚａｌｅｐｌｏｎ，ｓｏｎａｔａ）：用于成年人失眠的短效治疗。本品是非苯二氮艹卓类的催眠药，具有镇静催眠、肌肉松弛、抗焦虑、抗惊厥作用。具有以下特点：后遗作用（白天镇静作用、焦虑、瞌睡和损害识别记忆能力等）较小，极少产生耐受性和依赖性，几乎不引起反弹性睡眠障碍，一般不会产生对药物的依赖性；能明显缩短睡眠潜伏期，并提高睡眠效率。

（８）褪黑素（松果体素，Ｍｅｌａｔｏｎｉｎ）：褪黑素是一种诱导自然睡眠的体内激素，其催眠作用机理可能与脑内γ－氨基丁酸递质产生中枢性抑制有关。其最理想的作用是治疗睡眠节律障碍，可用于：①时差反常。②倒班作用引起的睡眠障碍。③睡眠位相后移。④盲人睡眠障碍。⑤儿童脑损伤引起的睡眠障碍。⑥年龄相关的睡眠障碍。⑦抑郁性睡眠障碍。⑧其他如高血压患者使用普萘洛尔引起的睡眠障碍。

（９）人工合成睡眠诱导肽：能明显增强动物的脑电活动，但要像一般催眠药那样普及作用，短期内尚难实现。

（１０）抗抑郁药：低剂量时具有镇静作用，但对特发性失眠无效，有可能加重与睡眠有关的肌阵挛。抗组胺药物没有成瘾性，一般用于有药物滥用者。苯海拉明可抑制ＲＥＭ期睡眠，停药后出现ＲＥＭ反跳。据报道，乘晕宁对轻中度失眠亦有效，在儿童使用茶氯酸异丙嗪口服：６～１２月，１０ｍｇ；１～５岁，５～１５ｍｇ；６～１０岁，１０～２５ｍｇ；成人２５～５０ｍｇ。

（１１）中药治疗：酸枣仁作为养心安神药，有镇静，安神，催眠作用，主要有效成分有皂苷类和黄酮苷类两种有效成分。酸枣仁不论单味或与其他药物协同应用，均可改善睡眠。

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